Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Servicepakket

In 2018 kost een lidmaatschap € 19,90 per jaar via automatische incasso. Gezinsleden die op hetzelfde adres wonen profiteren van alle ledenvoordelen mee. Tel uw vele kortingen hierbij op, dan heeft u het lidmaatschap al snel terugverdiend.

Velden met een * dient u in ieder geval in te vullen.

Uw gegevens
Geslacht *
Gegevens partner

Indien van toepassing.

Geslacht
Overig
Reden van aanmelding
Ik ben geïnformeerd over het lidmaatschap via
Betaalwijze

Het lidmaatschap kan worden beëindigd middels het afmeldingsformulier op deze website, schriftelijke opzegging of een e-mail naar ledenadministratie@vivium.nl. Bij opzegging vóór 30 november wordt het lidmaatschap beëindigd met ingang van het eerstvolgende kalenderjaar.

Akkoordverklaring

Antispam vraag

Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren.