Velden met een * dient u in ieder geval in te vullen.
Naam *
Voorletters *
Geslacht * man vrouw
Geboortedatum *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon privé *
Telefoon mobiel/werk
E-mailadres
Giro-/bankrekeningnummer *
Indien van toepassing.
Naam + voorletters
Geslacht man vrouw
Geboortedatum
Aantal gezinsleden
Reden van aanmelding het steunen van een maatschappelijke organisatie korting op een cursus kortingen en/of ledenvoordeel gebruik van bemiddeling voor een dienst,te weten: seniorenvakantie anders, namelijk:
Ik ben geïnformeerd over het lidmaatschap via het ledenblad Magazine internet digitale nieuwsbrief Vivium Services familie/vrienden huisarts ziekenhuis was lid in een andere regio medewerker van Vivium Zorggroep anders, namelijk:
Stuur mij een machtigingsformulier om de contributie à € 18,50 per huishouden per kalenderjaar van mijn rekening af te schrijven *
Na het eerste lidmaatschapsjaar gaat het lidmaatschap over naar een lidmaatschap voor onbepaalde tijd. Het lidmaatschap kan worden beëindigd middels het afmeldingsformulier op deze website, schriftelijke opzegging of een e-mail naar leden@vivium.nl. Bij opzegging vóór 1 december wordt het lidmaatschap beëindigd met ingang van het eerstvolgende kalenderjaar. Voor een lidmaatschap van onbepaalde tijd geldt een opzegtermijn van een maand.
Hiermee verklaar ik akkoord te gaan met het lidmaatschapsreglement Servicepakket *
Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren. Typ het getal tien in cijfers:
