Naar ViviumNet

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Servicepakket

Aanmelding gratis lidmaatschap Servicepakket Vivium Zorggroep voor de periode van 1 oktober t/m 31 december 2014, overgaand in betaald lidmaatschap vanaf 1 januari 2015.

Velden met een * dient u in ieder geval in te vullen.

Uw gegevens

Geslacht *

Gegevens partner

Indien van toepassing.

Geslacht

Overig

Reden van aanmelding

Ik ben geïnformeerd over het lidmaatschap via

Betaalwijze

Na het eerste lidmaatschapsjaar gaat het lidmaatschap over naar een lidmaatschap voor onbepaalde tijd. Het lidmaatschap kan worden beëindigd middels het afmeldingsformulier op deze website, schriftelijke opzegging of een e-mail naar leden@vivium.nl. Bij opzegging vóór 1 december wordt het lidmaatschap beëindigd met ingang van het eerstvolgende kalenderjaar. Voor een lidmaatschap van onbepaalde tijd geldt een opzegtermijn van een maand.

Akkoordverklaring

Antispam vraag

Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren.