Velden met een * dient u in ieder geval in te vullen.
Naam *
Voorletters *
Geslacht * man vrouw
Geboortedatum *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon privé *
Telefoon mobiel/werk
E-mailadres
Giro-/bankrekeningnummer *
Indien van toepassing.
Naam + voorletters
Geslacht man vrouw
Geboortedatum
Aantal gezinsleden
Reden van aanmelding het steunen van een maatschappelijke organisatie korting op een cursus kortingen en/of ledenvoordeel gebruik van bemiddeling voor een dienst,te weten: anders, namelijk:
Ik ben geïnformeerd over het lidmaatschap via het ledenblad Magazine internet digitale nieuwsbrief Vivium Services familie/vrienden huisarts ziekenhuis was lid in een andere regio medewerker van Vivium Zorggroep anders, namelijk:
Stuur mij een machtigingsformulier om de contributie à € 18,50 per huishouden per kalenderjaar van mijn rekening af te schrijven *
Het lidmaatschap wordt stilzwijgend verlengd. Het lidmaatschap kan worden beëindigd middels het afmeldingsformulier op deze website, schriftelijke opzegging of een e-mail naar leden@vivium.nl. Bij opzegging vóór 1 december wordt het lidmaatschap beëindigd met ingang van het eerstvolgende kalenderjaar.
Hiermee verklaar ik akkoord te gaan met het lidmaatschapsreglement Servicepakket *
Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren. Typ het getal negen in cijfers:
